JAKARTA, beritakan.co.id – Punya kartu JKN-KIS aktif tak berarti jadi jaminan semua layanan operasi otomatis gratis. Program Jaminan Kesehatan Nasional itu memang menanggung banyak layanan dan tindakan medis, termasuk operasi. Akan tetapi, BPJS Kesehatan punya daftar pengecualian yang wajib diketahui peserta.
Kesalahpahaman paling sering: “Asal iuran lancar, semua tindakan medis pasti di-cover”. Faktanya, klaim bisa saja ditolak kalau masuk kategori tertentu atau prosedur rujukannya tidak dipenuhi.
5 Kategori Tindakan Medis yang Dijamin BPJS Kesehatan
Mengacu Permenkes No. 28 Tahun 2014 Pasal 52, ini 5 tindakan yang masuk pengecualian:
1. Akibat kecelakaan: Biaya kecelakaan kerja ditanggung BPJS Ketenagakerjaan. Kecelakaan lalu lintas ditanggung Jasa Raharja, bukan BPJS Kesehatan.
2. Estetika/bedah plastik: Operasi untuk mempercantik diri tanpa indikasi medis tidak dijamin.
3. Upaya bunuh diri: Cedera akibat percobaan bunuh diri tidak ditanggung.
4. Di luar negeri: Semua tindakan operasi di RS luar negeri otomatis di luar cakupan BPJS yang terbatas di Indonesia.
5. Melanggar prosedur: Pasien atau faskes tidak ikut alur rujukan resmi, klaim operasi bisa ditolak.
Meski ada batasan, BPJS Kesehatan tetap menanggung belasan tindakan operasi penting lewat JKN. Syaratnya: ada indikasi medis, sesuai prosedur, dan dilakukan di RS rekanan BPJS di Indonesia.
Contoh tindakan yang umumnya di-cover: operasi jantung & pembuluh darah, usus buntu/apendisitis, batu empedu, hernia, tumor/kanker, kista, miom, kelenjar getah bening.
Khusus ibu: operasi caesar dengan indikasi medis ditanggung. Untuk kontrasepsi mantap wanita, tubektomi juga masuk jaminan.
Area kepala-leher: operasi mata, katarak, amandel, odontektomi gigi bungsu _dengan indikasi medis_, bedah mulut. Untuk tulang: pencabutan pen paska patah tulang dan operasi penggantian sendi lutut total juga masuk.
Daftar lengkap tergantung diagnosis dokter dan persetujuan pihak BPJS. Jadi tetap konsultasi dulu ke faskes.
3 Langkah agar Operasi Dijamin BPJS
Agar biaya operasi dijamin, peserta wajib ikut alur ini:
1. Periksa di FKTP dulu
Datang ke puskesmas, klinik pratama, atau dokter keluarga sesuai kartu. FKTP yang menentukan apakah perlu rujukan.
2. Minta surat rujukan ke RS
Kalau dokter FKTP menyatakan perlu operasi, surat rujukan diterbitkan. Jadwal operasi ditentukan dokter spesialis RS sesuai indikasi medis.
3. Lengkapi 3 dokumen wajib
Saat masuk RS bawa: Kartu BPJS/KIS aktif, surat rujukan FKTP, dan kartu pasien RS tujuan. Tanpa 3 ini proses klaim bisa terhambat.
BPJS Kesehatan menanggung operasi medis sesuai prosedur di Indonesia. Tapi untuk estetika, kecelakaan tertentu, upaya bunuh diri, luar negeri, dan pelanggaran alur rujukan, biayanya jadi beban peserta.
Cek jenis tindakan ke FKTP dan pastikan status kepesertaan aktif di aplikasi Mobile JKN sebelum masuk ruang operasi. Biar tidak kaget urusan administrasi saat paling butuh. (N.Tea.red./bpjskesehatan)
KET. FOTO: ilustrasi layanan BPJS Kesehatan (dok.bpjskesehatan.go.id)
